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ARB降压与保护循证之温故纳新--2014 ACC年会研究速递与ARB研究回顾
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 编辑:国际循环网 时间:2015/1/15 17:36:52    加入收藏

 标签:  关键字:ARB 

  以24 h血压控制为目标,更强效、平稳降压

  研究显示,随着血压水平升高,心血管疾病风险也相应增高。从115/75 mm Hg开始,血压每升高20/10 mm Hg,心血管疾病风险增加一倍。降压达标是血压管理的重要目标。JNC 8指南明确规定了不同人群的血压目标值:≥60岁患者血压目标值为<150/90 mm Hg,<60岁患者(≥18岁)目标值为<140/90 mm Hg,糖尿病和慢性肾脏病患者降压目标值同样为<140/90 mm Hg。

  1.强效降压

  大量循证医学证据表明,降压治疗能延缓动脉粥样硬化进程,降低卒中、缺血性心脏病以及心血管死亡风险。奥美沙坦是新一代ARB,降压作用更强。Oparil研究显示了奥美沙坦的强效降压作用。用药第2周时,奥美沙坦组的舒张压(DBP)降幅即显著大于其他药物治疗组;第8周时,奥美沙坦组的DBP 水平分别比另3种降压药治疗组低3.3 mm Hg、3.6 mm Hg 和1.6 mm Hg。Smith研究也发现,奥美沙坦组的血压控制达标率更高,达到140/90 mm Hg以下者占52.9%,达到130/85 mm Hg以下者占30.1%。

  2.平稳降压

  24 h血压是不断波动的,最佳控制血压方案应当保证降压疗效覆盖整个24 h,包括对清晨时段血压的控制。Oparil研究显示,奥美沙坦能显著降低24 h平均收缩压(SBP),包括显著降低清晨SBP。Fabia等的荟萃分析也证实,与其他药物相比,奥美沙坦能更好地控制患者全天血压,更显著地降低24 h 平均SBP和DBP。

  3.虽然所有ARB都是有效的降压药,但是新一代ARB类药物特殊的药代动力学能覆盖24 h服药间隔,因此能更有效维持降压,使患者更容易达到指南推荐的降压目标值。王继光教授也指出:“影响降压和心血管治疗效果的一个重要因素是药物能否控制24 h血压。”

  3. 联合用药

  为达到最新指南推荐的降压目标,大部分高血压患者需要多种降压药联合治疗。在与其他类药物的联合降压治疗中,奥美沙坦也显示了出色的降压疗效。Volpe 研究对钙拮抗剂(CCB)单药治疗未控制的中重度高血压患者加用奥美沙坦治疗,结果表明,联合奥美沙坦治疗较CCB单药治疗血压降幅更大、24 h降压作用更平稳。

  对难治性高血压患者而言,奥美沙坦为基础的三联降压方案有望成为新的理想选择。TRINITY研究入选了血压未得到控制的中重度高血压患者,发现以奥美沙坦+氨氯地平+氢氯噻嗪为基础的三药联合方案比氢氯噻嗪+氨氯地平双药联合更能有效降低SBP/DBP。

  纵观奥美沙坦的降压研究,可以看到其呈现出降压强效、平稳的特点。无论是单用还是联合治疗,都能够实现良好的血压控制。

  持久有效减少蛋白尿,从长远保护肾脏

  1.高血压患者

  依据2010中国高血压指南,高血压患者如出现肾功能损害的早期表现,如微量白蛋白尿或肌酐水平轻度升高,应积极控制血压。严格控制血压是延缓肾脏病变进展,预防心血管事件发生风险的关键。指南中明确指出,“ARB或ACEI既有降压、又有降低蛋白尿的作用,因此,对于高血压伴肾脏病患者,尤其有蛋白尿的患者,应作为首选。”在最新颁布的JNC 8指南中,对成人高血压降压起始治疗药物,同样优先推荐了ARB或ACEI。

  2013年,Ono等发表的研究回顾性地分析了4种降压药对无糖尿病肾病病史的CKD患者的肾脏保护作用,显示1个月时奥美沙坦更能显著减少蛋白尿,并且这种显著差异在治疗2年时依然存在。

  王继光教授强调:“ARB类药物是目前降压治疗的重要基础性药物,除降压外还能产生其他治疗作用。”研究发现,ARB类药物对高血压引起的器官损伤和相关并发症也有一定疗效,例如保护肾功能方面。

  2.心力衰竭患者

  既往有研究发现,置入左室辅助装置可能引发心力衰竭(心衰)患者发生肾功能不全。2014年ACC年会上一项来自美国的研究显示,ARB类药物可持续改善置入CF-LVAD患者的肾功能。该研究纳入2006 ~2013年置入CF-LVAD的心衰患者,置入前患者肾小球率过滤(GFR)<60 ml/(min·1.73 m2)(中-重度肾损伤)。不服药患者GFR在1个月后恢复置入装置前水平,而服用ARB患者在置入装置后12个月,GFR均可持续改善,提示ARB可持续改善心衰患者肾功能。

  3.心肌梗死患者

  2010中国高血压指南指出,对于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者,在伴有前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压或左心室收缩功能障碍时应加用ARB或ACEI。对于ST段抬高心肌梗死患者,早期应用ARB或ACEI可明显降低发病率和病死率,尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病者。

  王继光教授介绍,不同ARB的药代动力学或药效动力学有所差异,总体而言这些差异要结合特定患者来考虑。如肾功能不全患者宜选择经胆道排泄的药物,肝功能异常患者选择经肾脏排泄的药物会减轻对肝功能的影响。但最需要考量的还是对血压的影响,因为器官保护作用均建立在血压控制基础之上。

  改善远期终点、带来更多临床获益

  OLIVUS研究后续研究(N= 247)纳入高血压伴冠状动脉狭窄的稳定性心绞痛患者,与常规治疗相比,常规治疗联合奥美沙坦可以显著降低主要不良心血管事件(MACCE)风险24%。纳入多达118 700例患者的大型高血压真实世界研究--ARB BENEFIT研究提示,起始治疗应用奥美沙坦,患者心脏事件更少,尤其是心力衰竭事件;同时长期随访期间奥美沙坦组耗费健康资源更少。

  结语

  自20世界90年代首次投入临床使用以来,ARB作为一类兼具降压和靶器官保护作用的降压药物已经得到广泛的认可,也历经了循证的检验。从早期的RCT研究,到近年来越来越受到重视的真实世界研究,都对ARB的降压和靶器官保护作用进行了验证。新一代ARB奥美沙坦降压作用更强,同时其心血管和肾脏获益经过了RCT研究和真实世界研究的双重检验。

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