正方：JNC8推荐的血压目标是正确的

　　Pro: Blood Pressure Goal Recommended by JNC8 is Right

美国凯撒医学集团 Joel Handler

　　除了<150 mm Hg外，收缩压目标的证据缺乏。为何不采用实际达到的血压值？因为平均已达到的血压值并非目标血压值，基于已达到血压值的分析存在局限性。

　　Arguedas JA等2009年发表的分析显示，没有比较不同收缩压目标的试验。根据实际达到的血压值所确定的低血压患者队列所包括的往往是风险较低的患者，如没有持续血压升高、血压易降低、左室肥厚较轻、基线血压值较低、用药较少、药物依从性较好的患者。而所有这些因素都最可能与不良心血管事件风险较低相关。对发现血压较低的患者其心血管事件较少而言，这种方法存在严重偏倚。临床试验FEVER和PREVENT以及降压治疗试验协作组（BPLTTC）荟萃分析就因过度偏倚而被排除。

　　JNC8以15票赞成和2票反对的比例推出了第1条推荐，即在≥60 岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150 mm Hg 或舒张压（DBP）≥ 90 mm Hg 时起始药物治疗，将血压降至 SBP <150 mm Hg 和 DBP<90 mm Hg 的目标值，推荐等级为强烈推荐A 级。

　　2013 欧洲高血压协会（ESH）/欧洲心脏病病学学会（ESC）高血压管理指南亦推荐，在SBP≥160 mm  Hg的老年高血压患者中，有强烈的证据推荐将SBP降低至140~150 mm Hg（I类证据，A级推荐）。

　　针对较高的SBP目标是否会促进治疗惰性这一问题，Mancia G等认为，应该采用其他方法来对抗临床惰性，而不是通过推荐更低但却不适当的血压目标。

　　反方：JNC8循证指南不够“循证”

　　Con: Evidence-Based JNC8 Guideline is Mostly Not ” Evidence-Based”

美国太平洋西北医科大学 william J. Elliott

　　JNC8 指南推荐的循证统计

　　JNC8 指南的“循证”情况如何呢？统计显示，JCN8推荐中，根据A级证据做出1类推荐的数量为1，根据B级证据做出2类推荐的数量为2.5，C级为0.5，D级无，而E级有5个，GPA得分仅为1.38分。

　　指南存在潜在偏倚

　　指南中存在着诸多的潜在偏倚，包括委员会主席和联合主席有经济利益冲突、多个专家组成员有经济利益冲突、专业冲突、在主要报告中排除少数意见、专家未参与研究方法学或参与有限、无患者代表/社区利益相关者。

　　JNC8第1条推荐的证据剖析

　　对JNC8的第1条推荐，即在≥60 岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150 mm Hg 或舒张压（DBP）≥ 90 mm Hg 时起始药物治疗，将血压降至 SBP <150 mm Hg 和 DBP<90 mm Hg 的目标值。社论评论：JNC以前从未推荐过>140 mm Hg的收缩压目标。

　　在老年患者中开展的高血压试验主要有SHEP（非目标导向）、Syst-Eur（欧洲，非目标导向）、Syst-China（中国，非随机）、FEVER（中国，非目标导向）、HYVET（非美国，开放标签）、JATOS（日本，疑效力不足）、Cardio-Sis（开放标签，<130 mm Hg vs. <140 mm Hg）和VALISH（日本，疑效力不足）试验。SHEP试验显示，与以试验期间收缩压降低至<140 mm Hg相比（22%），试验期间收缩压降至<150 mm Hg或<160 mm Hg的患者总卒中发生率的降低（分别为33%和38%）更为显著。

　　而FEVER研究纳入9711例平均61岁、基线血压159/93 mm Hg的中国患者，随机分配接受HCTZ或HCTZ加非洛地平，最终两组的平均收缩压分别降低至142mm Hg和138 mm Hg，事后分析发现，平均收缩压<140 mm Hg的患者卒中风险显著降低39%，所有亚组均如此，包括>65岁的患者亚组（44%）。INVEST研究事后分析亦发现，对8354例>60岁且合并冠状动脉疾病的高血压患者随访2.7年，与试验期间收缩压<140 mm Hg的患者相比，140~149 mm Hg的患者虽主要终点无差异，但心血管死亡和卒中风险显著增加。对FEVER、JATOS和VALISH进行综合分析显示，试验期间收缩压<140 mm Hg的患者卒中及主要心血管事件风险低于140~149 mm Hg。

　　JNC8第4条和第5条推荐的证据剖析

　　第4条和第5条推荐为，在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）或糖尿病患者中，在SBP≥140 mm Hg或DBP≥90 mm Hg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140 mm Hg和DBP<90 mm Hg的目标值（专家意见，E级）。

　　对HOT研究中的糖尿病亚组进行分析发现，与舒张压目标≤90 mm Hg相比，舒张压目标≤80 mm Hg的患者心肌梗死、卒中或心血管死亡风险降低51%（P=0.005）。ACCORD研究纳入的是有心血管疾病高风险的2型糖尿病患者，其二级终点结果显示，与标准降压组（目标收缩压<140 mm Hg）相比，强化降压组（目标收缩压<120 mm Hg）非致死性卒中和总卒中分别显著降低37%和41%。

　　哪些人有卒中风险呢？美国老年人、黑人、女性、糖尿病患者、CKD患者，JNC8更为宽松的血压目标可能会对这些患者群体产生不良影响。有分析显示，美国国民健康与营养调查（NHANES）中，血压<140/90 mm Hg的百分比与卒中所致死亡的百分比呈显著负相关。

　　采用JNC8推荐的治疗策略，对35~74岁的美国高血压患者进行治疗将会预防56000例心血管事件和13000例死亡，总体上是节约成本的。而利用简单的计算机模型对高血压处方进行成本效益分析发现，对>60岁的所有美国成人，与<150/90 mm Hg的血压目标相比，采用<140/90 mm Hg的血压目标将多预防约11000例卒中、5000例心肌梗死和3000例死亡，仍然均有良好的成本效益。

　　本届会议上令您印象最深刻的临床试验是什么？它对日常实践有何影响？

　　“最令我感兴趣的是PROMISE试验，由于两组患者的临床事件发生率均低，我们不禁会疑惑，我们是否有必要采取任何类型的检测。进一步比较任何类型的监测 vs.不检测的随机试验将有利于回答这个问题。”

—— Jaya Mallidi博士

　　“对我而言，最有争议的试验是PARTNER 试验，它证明对主动脉瓣狭窄的高危患者，经导管主动脉瓣置换是外科主动脉瓣置换的有效替代选择。由于诊疗标准，该试验已经在使日常实践发生改变。”

—— Olamide Oladipo博士

　　“是有关血流储备分数（FFR）的心肌灌注多中心研究。冠状动脉导管插入术中应用FFR技术来检测冠状动脉狭窄两侧的压力差，应当能够区分严重和非严重缺血。我认为该试验结果的确会影响日常实践。”

——  Kishore Sadanand博士