研究概述：以往多项研究证实，经桡动脉冠状动脉介入治疗（TRI）优于经股动脉冠脉介入治疗（TFI），其优势主要体现在减少出血并发症和提高患者舒适度等方面。然而，也有研究表明，绕动脉入径增加介入操作时间和透视时间，且学习曲线较长。此外，TFI处理复杂冠脉病变较TRI而言也相对容易。RIVAL试验是首个全面比较TRI和TFI在ACS患者预后方面的研究。
    本研究提出假设：桡动脉入径可以降低ACS患者PCI后30天死亡、心肌梗死（MI）、中风、CABG和大出血的复合终点事件。
    药物应用和试验路径：非ST段抬高ACS（NST-ACS）和STEMI患者随机分为两组，分别采用桡动脉入径和股动脉入径进行PCI。介入医生具备采用上述两种路径完成PCI的能力，且每年能够完成至少50例TRI。
    联合用药：阿司匹林 (99.3%)、氯吡格雷 (96%)、普通肝素 (33%)、比伐卢定 (3%)、血小板糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 受体拮抗剂 (25%)以及磺达肝癸钠 (10.9%)。
    主要研究发现：总共7021例患者入选本试验，其中桡动脉入径3507例，股动脉入径3514例；28%为STEMI患者，22%患有糖尿病，67%接受PCI治疗，8%接受CABG。两组患者基线资料无明显差异，其中介入成功率相似（95.3%）。每位介入医师年均手术量300例，其中40%经桡动脉完成。桡动脉入径更换穿刺点的比例较高（7.6% vs. 2.0%， P <0.0001）。
     两组患者主要终点（包括死亡、MI、卒中或非CABG出血的复合终点）的发生率相似(3.7% vs. 4.0%， HR 0.92；95%CI： 0.72～1.17，P=0.5)。次级终点事件（包括死亡、MI或卒中）亦无统计学差异。然而，桡动脉入径穿刺部位并发症(1.4% vs. 3.7%， P < 0.0001)和ACUITY试验中非CABG相关大出血事件(1.9% vs. 4.5%， P < 0.0001)的发生率明显低于股动脉入径。
 其它30天临床结果，包括死亡(1.3% vs. 1.5%)、MI(1.7% vs. 1.9%)、卒中(0.6% vs. 0.4%)以及支架内血栓形成(0.7% vs. 1.2%)的发生率相似(P均 > 0.05 )。尽管TRI和TFI的操作时间相似(35 vs. 34 min P = 0.62)，但是TRI的透视时间明显高于TFI (9.3 vs. 8.0 min， P < 0.0001)。TRI穿刺点的更换率是TFI的2倍(90% vs. 49%， P <0.0001)。
     亚组分析显示，与股动脉入径相比，在TRI手术量排在前1/3的介入中心接受治疗的患者以及STEMI患者接受TRI治疗的效果明显较好。
    解析：RIVAL试验针对目前关于TRI和TFI争论的热点问题进行了研究对比。与股动脉入径相比，桡动脉入径PCI减少了主要血管穿刺并发症、出血事件，但是延长透视时间。两种介入路径PCI后30天的临床结局相似，但是TRI治疗的患者舒适度提高。亚组分析显示，与股动脉入径相比，在TRI手术量排在前1/3的介入中心接受治疗的患者以及STEMI患者接受TRI治疗的效果明显较好。
    主要注意事项：首先，RIVAL试验中比伐卢定的使用率仅为2％～3%，而GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的使用率为25%。  HORIZONS-AMI 和 ACUITY研究显示，比伐卢定目前已经广泛用于ACS患者的PCI治疗中，与GP IIb/IIIa 受体拮抗剂相比，可以降低出血风险。目前尚不清楚提高比伐卢定的使用率是否可以进一步降低TRI和TFI患者的出血风险。
    值得注意的是，桡动脉入径学习曲线较长。在TRI手术量排在前1/3的中心就诊的患者能够得到最大获益，而在非常规使用桡动脉作为介入路径的中心，TRI可能会导致操作时间延长和其它不良事件的发生。本研究结果提示，TRI操作透视时间较长，这一结果与先前的其他结果类似，但是它的长期影响，特别是对术者的影响尚不清楚。
    最后，RIVAL试验未对接受TRI的STEMI患者的door-to-balloon时间加以分析，对于非常规使用桡动脉入径的中心和术者，这一时间可能延长，并可能与真实世界中不良事件的发生有关。
试验设计：
•平行、对照研究
主要终点：
•30天的死亡、MI、卒中或非CABG相关的大出血事件(根据CURRENT-OASIS 7 定义)
次级终点：
•30天死亡、MI或卒中
•30天非CABG相关的大出血事件
入选标准：
•手部双侧血供正常（Allen’s test 正常）
•术者年均TRI 50例以上
•入选病例7021例
•随访时间30天
•平均年龄：62岁
•女性：27%
排除标准：
•年龄<18岁
•活动性出血或出血风险明显增加（严重肝功能不全、消化道溃疡、增生性糖尿病视网膜病变）
•未控制的高血压
•心源性休克
•既往使用N1内乳动脉进行CABG
•严重的外周血管疾病病史，股动脉入径受限
•在研究开始前接受治疗
•30天前接受全身性治疗（药物或器械）
•由于医学、地域或社会因素无法参与试验或未签署知情同意书或无法了解研究的全部意义。
（河北医科大学第二医院 汪雁博 王学超 译 傅向华 校）