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ACC热评丨无法及时行pPCI治疗的老年STEMI患者临床新选择,王利宏教授解读STREAM-2研究
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国际循环 时间:2023/3/17 11:08:24  关键字:、pPCI STEMI STREAM-2研究 

编者按:在新奥尔良举行的2023年美国心脏病学会年会(ACC23)上,公布了在老年ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中,使用半剂量替奈普酶的药物侵入性再灌注策略,即STREAM-2研究结果。《国际循环》特约浙江省人民医院的王利宏教授评述,敬请关注。

尽管目前的指南仍将直接PCI(pPCI)作为STEMI患者的首选疗法,但这依赖于接受PCI的时间,并且受患者自身延误、院前系统延误和院内救治延误的影响较大。过去十年的经验表明,患者从首次医疗接触到pPCI治疗的时间常常超过指南所推荐的时间,这大大增加了患者心力衰竭、心源性休克及死亡的风险。药物溶栓作为PCI的辅助疗法可以缩短梗死相关动脉堵塞时间,增加患者的临床获益,对于不能在2小时内接受pPCI的STEMI患者,指南推荐药物溶栓。但是在溶栓的同时,纤溶药物的使用也大大增加了患者的出血风险,尤其是在老年患者中,其综合效益存在争议。

STREAM-1试验[1]和ASSENT试验[2]对全剂量替奈普酶或阿替普酶进行了安全性和有效性的评估分析,表明从60岁左右开始,颅内出血和主要非颅内出血事件急剧增加(图1)。此外,STREAM-1试验在招募1/5患者后发现将≥75岁患者的纤溶药物剂量减半可以降低颅内出血风险[1]。

图1. ASSENT试验和STREAM-1试验中全剂量替奈普酶或阿替普酶的出血事件

STREAM-2研究是一项前瞻性、随机、多中心临床试验,旨在评估与pPCI相比,半剂量替奈普酶在老年STEMI患者中的疗效和安全性。研究纳入胸痛在3小时内且1小时内无法接受pPCI的≥60岁的STEMI患者。将入组的604人,随机分为纤溶组(N=401)和pPCI组(N=203)。主要终点事件是1~1.5h ST段回落大于50%、需要补救PCI以及30天内死亡、心源性休克、再心梗、心衰发生率。安全终点是颅内出血和主要非颅内出血事件。

图2. STREAM-2试验研究路线

结果显示,纤溶组的胸痛开始到再灌注的时间明显短于pPCI组(110 vs 190 min,P<0.001)(图3)。在ST段回落率(85.2% vs 78.4%,P=0.05)、血管再通情况(TIMI3占比)(87.3% vs 87.0%,P=0.73)、30天内不良心血管事件发生率 (12.8% vs 13.3%,RR 0.96[95%CI:0.62-1.48])方面,两组无明显差异。但是,纤溶组颅内出血风险显著高于pPCI组(1.5% vs 0.0%,RR 6.61[95%CI:0.81-53.89])(表1)。研究人员对这6例颅内出血患者进一步分析发现,其中2例是在补救PCI时使用了大剂量低分子肝素,1例存在未控制的高血压(舒张压>110 mmHg)(表2),这些都是溶栓的相对禁忌症。如果严格掌握并避免溶栓禁忌症,该试验中使用的药物侵入性治疗是安全的。

图3.两组的再灌注时间
表1. 两组30天内主要安全事件发生率
表2. 颅内出血个案

该研究结果表明,对于不能及时行pPCI的老年STEMI患者,半剂量替奈普酶的药物侵入性再灌注策略是有效且安全的。

 

这项大型、前瞻性、多中心的临床研究为那些无法及时接受pPCI治疗的老年STEMI患者提供了有效且安全的药物侵入治疗策略,使这些患者能够从众多再灌注治疗手段中实现获益最大化,赢在时间的起跑线上。

 

参考文献:

[1] Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, et al. Fibrinolysis orprimary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2013;368:1379-87

[2] Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) Investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): Randomised trial. Lancet 2006;367:569-78

 

专家简介

王利宏教授

医学博士,教授、主任医师,博士生导师,杭州医学院临床医学院副院长、党委委员,浙江省人民医院党委委员、心血管内科主任、大内科教研室主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任浙江省生物医学工程学会副理事长、心律分会主任委员,浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、心电生理和起搏分会副主任委员,浙江省医师协会心血管内科医师分会副会长,浙江省心血管学会副理事长,浙江省房颤中心联盟副主席,长三角心血管联盟副主席,中国医师协会心血管内科医师分会委员、心律专业委员会委员,中国生物医学工程学会心律分会委员,中华医学会心电生理与起搏分会室性心律失常工作委员会委员、心衰器械治疗工作委员会委员,中国心脏学会理事,中国医促会心血管健康医学分会常委、心血管病学分会委员。入选浙江省担当作为好支书、浙江省万人计划科技创新领军人才、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪151人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项,以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文40余篇,以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家,《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委,Diabetes、International Journal of Cardiology 等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师,已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。

 

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